מבוא
מחלה ניוונית של הירך (אוסטיאוארטריטיס) הינה הגורם השכיח ביותר לניתוח החלפת מפרק הירך. לרוב, המחלה מתחילה בעשור השישי לחיים ומתקדמת באופן הדרגתי ואיטי. בתחילה הכאבים מופיעים לסירוגין, בעיקר בזמן פעילות, ובהמשך הכאבים מופיעים במנוחה ועוצמתם מתגברת.
לעתים, המחלה הניוונית הינה משנית ומופיעה לאחר טראומה. דוגמאות לכך: עיוות מולד בראש הירך (D.D.H) , נמק אוסקולרי של ראש הירך (A.V.N). במקרים אלו, המחלה הניוונית יכולה להופיע בגיל מוקדם יותר.
קיימים גורמים פחות שכיחים המובילים לניתוח החלפת ירך, כגון: מחלות ראומטיות, מצב לאחר זיהום וכו'.
אבחון
השלב הראשון באבחון המחלה מבוסס על תלונות החולה (אנמנזה). לרוב התלונות יהיו:
כאבים מפשעתיים במאמץ ומגבילים בפעילות, יש לשים לב שכאבים בצד החיצוני של פרק הירך, לרוב הסיבה היא בורסיטיס (Trochanteric Bursitis) ולא בעיה בפרק הירך. הכאבים מזה זמן ממושך.
הכאב בירך יכול לנבוע כתוצאה מבעיה בגב ולכן יש לשלול כאב ממקור זה.
השלב השני, בדיקה גופנית:
בהסתכלות, רוב החולים יצלעו על הרגל המעורבת.
טווחי תנועה מוגבלים, בעיקר סיבוב פנימי של פרק הירך.
לאחר השלמת האנמנזה והבדיקה הרפואית יש צורך בבדיקת הדמיה. ברוב המקרים, צילום רנטגן רגיל (צילום אגן ופרק ירך) יבססו את האבחנה, אין צורך בהדמיה נוספת כגון בדיקת MRI, CT, US או מיפוי עצם אלא במקרים בהם קיים חשד ל- A.V.N.
בצילום יהיה ניתן לדעת את חומרת המחלה לפי סימנים רנטגניים של היצרות המרווח המפרקי, אוסטיאופיטים וכו’.
לאחר אבחון המחלה הניוונית ודרגתה יש להתאים את הטיפול למחלה.
טיפול
הדבר הראשון שחשוב להבין הוא שמדובר במחלה כרונית, הגורמת לכאבים והגבלה בתפקוד.
הטיפול מבוסס על תלונות החולה, רמת ההגבלה ואיכות חיי החולה. אין טיפול אחד שמתאים לכולם; חולים עם צילום ירך דומה לא בהכרח יזדקקו לטיפול דומה.
הטיפול מורכב מטיפול שמרני וניתוחי.
טיפול שמרני
- ירידה במשקל.
- פעילות גופנית; במחלה ניוונית של הירך קיימת המלצה חד משמעית להמשיך בפעילות גופנית לפי רמת כאב. רוב החולים לא יוכלו לבצע פעילות אינטנסיבית, אולם פעילות כגון: הליכה, רכיבה על אופניים שחייה וכו'.
- טיפולי פיזיותרפיה למיניהם, בעיקר לשימור טווחי התנועה וחיזוק השרירים.
- לא קיימות הוכחות חד משמעיות בספרות הרפואית בנוגע לטיפולים, כגון רפואה משלימה ותוספי מזון. אולם לרוב, טיפולים אלו אינם מזיקים ולחלק מהחולים אף עוזרים. לכן אין מניעה מלנסות טיפולים אלו.
טיפול תרופתי
במידה וטיפול שמרני לא הועיל ניתן לעבור לטיפול תרופתי, הטיפול התרופתי מורכב משתי קבוצות עיקריות:
- נוגדי כאב- בזמן כאבים ניתן להשתמש על מנת לאפשר תפקוד.
תרופות נוגדות הכאב החדשות מורכבות משילוב תרופות, דבר המאפשר להוריד מינון של כל אחת מהתרופות. בנוסף, השילוב של התרופות (בגלולה אחת) שומר על האפקט נוגד הכאב ומוריד את שכיחות תופעות הלוואי.
- נוגדי דלקת- תרופות יעילות מאוד אולם לא ניתן להשתמש לאורך זמן עקב תופעות לוואי.
טיפול נוגד דלקת, היות שבמפרק הפגוע מתרחש תהליך דלקתי. עיכוב תהליך זה יגרום לירידה בכאבים. רוב נוגדי הדלקת ניתנים דרך הפה. הטיפול בנוגדי הדלקת הוכח כיעיל עם שיפור בכאב ובתפקוד.
זריקות תוך מפרקיות
במידה וטיפול תרופתי לא עזר ניתן לשקול זריקות תוך מפרקיות. קיימות שלוש קבוצות עיקריות של זריקות תוך מפרקיות: סטרואידים, חומצה היאלורונית ו- P.R.P.
- זריקות סטרואידים. יעילות מאוד כנגד התהליך הדלקתי, יכולות לתת תוצאות טובות למשך מספר חודשים, חולים עם מחלות רקע כגון סוכרת ויל"ד יכולים לסבול לחוסר איזון בסכרת וביל"ד לאחר הזריקה.
- טיפול באמצעות זריקות חומצה היאלורונית. חומר הנמצא באופן טבעי בנוזל סינוביאלי תוך מפרקי, והזרקה שלו בריכוז גבוה גורמת לעלייה בצמיגות הנוזל. זריקות אלו מומלצות יותר במחלה ניוונית קלה ובינונית והשיפור בתלונות יכול להיות תקופה של מספר חודשים.
- זריקות P.R.P (Platelet-Rich Plasma), טיפול אשר מבוצע במרפאה. במהלכו שואבים כ- 10 סמ"ק מדם החולה, כשלאחר מכן הדם עובר לצנטפוגה במבחנה מיוחדת ועובר הפרדה של גורמי גדילה ונוגדי דלקת. לאחר מכן, החומר מוזרק לברך. טיפול מסוג זה יכול לגרום לשיפור זמני של מספר חודשים בכאבי הברך.
זריקות תוך מפרקיות לפרק הירך צריכות להתבצע תחת בקרת שיקוף (רנטגן) או US. לכן יש לבצע זריקות רק במקומות ייעודיים.
בשלב האחרון, לאחר כישלון טיפול שמרני ובמידה וקיימת פגיעה בתפקוד, חלק מהחולים יגיעו לניתוח החלפת מפרקים.
חשוב לציין כי מדובר בניתוח אלקטיבי, משמע, אין חובה לעבור את הניתוח. הניתוח מיועד לחולים המעוניינים לשפר את איכות חייהם. ניתוחי החלפת מפרקי הירך מספקים היום טיפול המאפשר לחולים לחזור לתפקוד יומיומי מלא. כך תשוב היכולת לבצע פעילות גופנית מלאה, כגון: הליכה, שחיה רכיבה על אופניים ועוד.
לא קיים בעולם הרפואה ניתוח אחד שמתאים לכול החולים, לאחר אנמנזה, בדיקת החולה ביצוע צילום רנטגן- ניתן לאבחן את המחלה ודרגת המוגבלות.
בשלב השני יש לוודא כי נעשה ניסיון טיפול שמרני וטיפול זה נכשל.
בשלב השלישי, נקיים שיחה במהלכה יובהר מהלך הניתוח, מה לצפות לאחר הניתוח והחלופות הניתוחיות כולל יתרונות, חסרונות, סיבוכים ואורך חיי המשתל.
לאחר השלמת התהליך יקבע סוג הניתוח המומלץ.
סוגי ניתוחים:
החלפה מלאה של מפרק הירך
מדובר בניתוח שכיח מאוד. במהלך ניתוח זה מסירים את ראש פרק הירך החולה ומסירים את הסחוס החולה מהאצטבולום (האגן). במקומו משתילים שתל חליפי.
גישה ניתוחית; קיימים מספר גישות ניתוחיות לפרק הירך, גישה קדמית, גישה צידית וגישה אחורית.
רוב הניתוחים מבוצעים בגישה הקדמית, אולם אין גישה "טובה" יותר. לכל גישה יש יתרונות וחסרונות. לעתים, עקב סוג המחלה יש צורך להתאים גישה, לכן בשיחה טרום ניתוחית עם המנתח נחליט על הגישה עם הסבר על היתרונות והחסרונות.
משתל
קיימים סוגים שונים של משתלים, ישנם מספר עקרונות בסיסיים המבדילים בין המשתלים:
- קיבוע המשתל לעצם; ישנן שתי שיטות עם "צמנט" הקיבוע בין המשתל לעצם נעשה עם חומר מדביק/ השיטה השנייה, ללא "צמנט"' כאשר המשתל מצופה חומר מעודד צמיחת עצם שעליו גדלה העצם לאחר השתלה. רוב הניתוחים מבוצעים ע"י משתל ללא צמנט.
- משטח "ההחלקה" בין ראש הירך לאצטבולום (ליינר); ראש הירך יכול להיות ממתכת או קרמיקה והאצטבולום (הליינר) יכול להיות מפלסטיק או קרמיקה.
זמן האשפוז לאחר ניתוח הוא כ- 4 ימים. לאחריהם, במידת האפשר, מומלץ להשתחרר לפיזיותרפיה ביתית. חולים המעוניינים בכך, ניתן להפנות לבתי חולים שיקומיים.
תקופת ההתאוששות לאחר ניתוח משתנה מחולה לחולה. לרוב מדובר בתקופה של 6 עד 12 שבועות עד חזרה לתפקוד מלא.
לאחר הניתוח ניתן לחזור לפעילות מלאה, כולל: הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים, סקי, טיולים וכו'. לא מומלץ לחזור לפעילות כגון ריצה למרחקים, כדורגל וכדורסל. כמובן שבשיחה טרם הניתוח, ניתן לדון בחזרה לפעילות ספציפית.
