מבוא
מחלה ניוונית של הברך (אוסטיאוארטריטיס) הינה הגורם השכיח ביותר לניתוח החלפת מפרק הברך, לרוב המחלה מתחילה בעשור השישי לחיים ומתקדמת באופן הדרגתי ואיטי, בתחילה הכאבים לסירוגין ובעיקר בזמן פעילות ובהמשך הכאבים מופיעים במנוחה ועוצמתם מתגברת.
לעיתים המחלה הניוונית הינה משנית, ומופיעה לאחר טראומה כגון שברים תוך מפרקיים או פגיעה ברקמות רכות כגון קרה מניסקוס או רצועה צולבת, במקרים אלו המחלה הניווניית יכולה להופיע בגיל מוקדם יותר.
קיימים גורמים פחות שכיחים המובילים לניתוח החלפת ברך כגון נמק אוסקולרי, מחלות ראומטיות, מצב לאחר זיהום וכו'.
אבחון
השלב הראשון באבחון המחלה מבוסס על תלונות החולה (אנמנזה), לרוב התלונות יהיו:
כאבים ממוקדים לברך שמופיעים במאמץ ומגבילים בפעילות.
הכאבים מזה זמן ממושך.
ללא סיפור של טראומה או חבלה לאחרונה.
כאב בזמן הליכה, עליית וירידת מדרגות.
נפיחות וחום מקומי בברך.
הכאב בברך יכול לנבוע כתוצאה מבעיה בגב או בירך ולכן יש לשלול כאב ממקור זה.
השלב השני, בדיקה גופנית:
בהסתכלות, ציר הברך יהיה עיוות מסוג וארוס (ברך רגליים במבנה “O”).
ברך נפוחה כתוצאה מנוזל תוך מפרקי מוגבר. טווחי תנועה מוגבלים, חוסר הגעה ליישור מלא.
לאחר השלמת האנמנזה והבדיקה הרפואית יש צורך בבדיקת הדמיה, ברוב המקרים צילום רנטגן רגיל (בעמידה וצילום צידי) יבססו את האבחנה, אין צורך בהדמיה נוספת כגון בדיקת MRI, CT, US או מיפוי עצם.
בצילום יהיה ניתן לדעת את חומרת המחלה לפי סימנים רנטגניים של היצרות המרווח המפרקי, אוסטיאופיטים וכו’.
לאחר אבחון המחלה הניוונית ודרגתה יש להתאים את הטיפול למחלה.
טיפול
הדבר הראשון שחשוב להבין הוא שמדובר במחלה כרונית, הגורמת לכאבים והגבלה בתפקוד.
הטיפול מבוסס על תלונות החולה, רמת ההגבלה ואיכות חיי החולה, אין טיפול אחד שמתאים לכולם, חולים עם צילום ברך דומה לא בהכרח יזדקקו לטיפול דומה.
הטיפול מורכב מטיפול שמרני וניתוחי.
טיפול שמרני
- ירידה במשקל, קיים קשר ישיר בין עודף משקל להתפתחות מחלה ניוונית בברך, לכן בחולים עם עודף משקל יש להמליץ על ירידה במשקל, במקרים מסוימים אף יש התוויה לניתוח קיצור קיבה.
- פעילות גופנית, במחלה ניוונית של הברך קיימת המלצה חד משמעית להמשיך בפעילות גופנית לפי רמת כאב, רוב החולים לא יוכלו לבצע פעילות אינטנסיבית אולם פעילות כגון: הליכה, רכיבה על אופניים שחייה וכו'.
- טיפולי פיזיותרפיה למיניהם, בעיקר לשימור טווחי התנועה וחיזוק השרירים.
- לא קיימות הוכחות חד משמעיות בספרות הרפואית בנוגע לטיפולים כגון, סדים, ברכיות, מדרסים, רפואה משלימה ותוספי מזון אולם לרוב טיפולים אלו אינם מזיקים ולחלק מהחולים אף עוזרים ולכן אין מניעה מלנסות טיפולים אלו.
טיפול תרופתי
במידה וטיפול שמרני לא הועיל ניתן לעבור לטיפול תרופתי, הטיפול התרופתי מורכב משתי קבוצות עיקריות:
- נוגדי כאב- בזמן כאבים ניתן להשתמש על מנת לאפשר תפקוד.
תרופות נוגדות הכאב החדשות מורכבות משילוב תרופות, דבר המאפשר להוריד מינון של כל אחת מהתרופות אולם השילוב של התרופות (בגלולה אחת) שומר על האפקט נוגד הכאב ומוריד את שכיחות תופעות הלוואי.
- נוגדי דלקת- תרופות יעילות מאוד אולם לא ניתן להשתמש לאורך זמן עקב תופעות לוואי.
טיפול נוגד דלקת, היות שבמפרק הפגוע מתרחש תהליך דלקתי, עיכוב תהליך זה יגרום לירידה בכאבים, רוב נוגדי הדלקת ניתנים דרך הפה. הטיפול בנוגדי הדלקת הוכח כיעיל עם שיפור בכאב ובתפקוד.
זריקות תוך מפרקיות
במידה וטיפול תרופתי לא עזר ניתן לשקול זריקות תוך מפרקיות קיימות שלוש קבוצות עיקריות של זריקות תוך מפרקיות: סטרואידים, חומצה היאלורונית ו- P.R.P.
- זריקות סטרואידים, יעילות מאוד כנגד התהליך הדלקתי, יכולות לתת תוצאות טובות למשך מספר חודשים, חולים עם מחלות רקע כגון סוכרת ויל"ד יכולים לסבול לחוסר איזון בסכרת וביל"ד לאחר הזריקה.
- זריקות חומצה היאלורונית, הינם חומר הנמצא באופן טבעי בנוזל סינוביאלי תוך מפרקי, והזרקה שלו בריכוז גבוה גורמת לעלייה בצמיגות הנוזל, זריקות אלו מומלצות יותר במחלה ניוונית קלה ובינונית והשיפור בתלונות יכול להיות תקופה של מספר חודשים.
- זריקות P.R.P (Platelet-Rich Plasma), טיפול אשר מבוצע במרפאה, במהלכו שואבים כ- 10 סמ"ק מדם החולה, לאחר מכן הדם עובר לצנטפוגה, במבחנה מיוחדת ועובר הפרדה של גורמי גדילה ונוגדי דלקת. לאחר מכן החומר מוזרק לברך. טיפול מסוג זה יכול לגרום לשיפור זמני של מספר חודשים בכאבי הברך.
בשלב האחרון לאחר כישלון טיפול שמרני ובמידה וקיימת פגיעה בתפקוד, חלק מהחולים יגיעו לניתוח החלפת מפרקים.
חשוב לציין כי מדובר בניתוח אלקטיבי, משמע, אין חובה לעבור את הניתוח, הניתוח מיועד לחולים המעוניינים לשפר את איכות חייהם. ניתוחי החלפת מפרקי הברך מספקים היום טיפול המאפשר לחולים לחזור לתפקוד יומיומי מלא עם יכולת לבצע פעילות גופנית מתונה כגון הליכה, שחיה רכיבה על אופניים ועוד.
לא קיים בעולם הרפואה ניתוח אחד שמתאים לכול החולים, לאחר אנמנזה, בדיקת החולה ביצוע צילום רנטגן- ניתן לאבחן את המחלה ודרגת המוגבלות.
בשלב השני יש לוודא כי נעשה ניסיון טיפול שמרני וטיפול זה נכשל.
בשלב השלישי, נקיים שיחה במהלכה יובהר מהלך הניתוח, מה לצפות לאחר הניתוח והחלופות הניתוחיות כולל יתרונות, חסרונות, סיבוכים ואורך חיי המשתל.
יובהר חשיבות ביצוע פיזיותרפיה אינטנסיבית לאחר הניתוח על מנת להגיע לטווח תנועה ורמת תפקוד טובה.
לאחר השלמת התהליך יקבע סוג הניתוח המומלץ.
סוגי ניתוחים:
תיקון ציר (Osteotomy)
במקרים בהם התפתחה מחלה ניוונית כתוצאה מעיוות במבנה הרגל, בעיקר בחולים צעירים מגיל 50, ניתן לבצע ניתוח לתיקון ציר הברך על מנת להוריד את העומס מהברך.
החלפה חלקית של מפרק הברך (unicondylar knee replacement)-
הברך מורכבת משלושה מדורים, מדור פנימי, מדור חיצוני ומדור קדמי, במקרים בהם רק אחד מהמדורים פנימי או חיצוני מעורבים ניתן לשקול ניתוח החלפה חלקית של הברך.
יתרונות ניתוח זה הינם בעיקר שימור האנטומיה (המבנה) הטבעי של הברך כולל הרצועות המייצבות וחיתוך מועט של העצם הטבעית של החולה.
חסרונות- לא מתאים לרוב החולים, בחלק מהמקרים לאחר תקופה של מספר שנים יש לעבור להחלפה מלאה של העצם.
החלפה מלאה של הברך
מדובר בניתוח שכיח מאוד, במהלך ניתוח זה מסירים את הסחוס החולה ובמקומו "מצפים" את הברך במשתל מתכת.
כמובן שבנוסף להחלפת הסחוס החולה קיימים עוד מרכיבים נוספים שצריך לטפל על מנת לקבל תוצא תפקודית טובה, כגון ציר הברך, מהלך הפיקה וכו'.
לאחר הניתוח קיימת חשיבות גבוהה מאוד לביצוע תרגול ליישור הברך וכיפוף מיד מיום לאחר הניתוח, פיזיותרפיה מתקדמת ניתן להתחיל לאחר מספר ימים.
זמן האשפוז לאחר ניתוח כ- 5 ימים, לאחריהם במידת האפשר מומלץ להשתחרר לפיזיותרפיה ביתית, חולים המעוניינים ניתן להפנות לבתי חולים שיקומיים.
תקופת ההתאוששות לאחר ניתוח משתנה מחולה לחולה, אולם לרוב מדובר בתקופה של 6 עד 12 שבועות עד חזרה לתפקוד מלא.
לאחר הניתוח ניתן לחזור לפעילות מלאה כולל הליכה, שחייה, רכיבה על אופניים, סקי, טיולים וכו'. לא מומלץ לחזור לפעילות כגון ריצה למרחקים, כדורגל וכדורסל. כמובן שבשיחה טרם הניתוח ניתן לדון בחזרה לפעילות ספציפית.
